日本の社会保障が揺れています。ことに、医療保険制度はどのような改革となるのか、未だに大筋が見えない状況です。主として財政的な理由で、もう先送りできない危機的な状況であることは多くの人が指摘しています。「すべての国民」が、「いつでも」、「適切な医療」を、「できるだけ軽い平等の負担」で、受けることができるような制度を作り上げていかねばなりません。そうすれば、健康で長生きする人が多くなり、胸を張って「健康国家」を宣言することができるでしょう。しかし、高齢化の進行は、医療や介護の負担をこれまで以上に増やす要因となります。一方、こうしたケアにかかる費用を背負う役割を果たす若年層は「少子化」の影響により減っていくばかりです。ケアの需要は増すのに、それに対する費用負担がまかないきれない事態が起こり始めているのです。この現象は、程度の差こそあれ、多くの先進国が抱えている悩みです。それぞれの国が、様々な方法でこの難題の解決に向けて新しい試みを試行してきました。はたして、私たちの国はどのような方策を見つけ、実行していくべきなのでしょうか？これまで、日本の医療制度は優れたものであると言われてきました。国民皆保険制度により、保険証があれば、日本国内のどこにいても、受診可能で保険の適用を受けることができます。こうした受診しやすい制度によって、早期に疾患の治療が開始されるという利点があります。このせいで、日本の平均寿命が世界一となるまで延びたと主張する人もいます。しかし、この昭和３６年に制定された現行の皆保険制度では、これからの医療や介護ケアに対する需要の増加に対応できなくなってきたのです。そもそも、日本の医療保険制度では、医師や医療機関は一定レベルの医療を提供していることになっており、どこで治療を受けても、診療報酬点数表に示されている価格により料金が計算されます。これは、地域や医療機関が異なっても、また、担当する医師の実力に差があっても、同じ行為は同じ価格であり、全国統一のものです。たとえば、腕のいい外科医が、早い時間できれいな手術をして、すぐに退院できるようにうまく治療を行ったとします。一方、新米で経験の浅い外科医が、同じ手術を長い時間をかけて行い、輸血も必要となり、術後の感染も起こして、多くの薬剤を使わなければならない状況となったとします。この場合、入院期間は長くなります。この二つの例で、かかる費用を比べてみましょう。当然、後者の方が高くつきます。手術時間が長くなると、麻酔の費用はかさみますし、輸血や薬剤も、きれいで早い手術よりもたくさん必要となります。患者さんにとって有り難くないこうした治療でも、収支から見るとおかしなことになります。結果的には、こうした下手な治療は「儲かる」のです。早い手術では、手術に取りかかった人の費用（人件費）すら、持ち出しとなる場合があります。まったくひどい話です。こうした制度は医師が腕を磨いていくことの努力に水を差すことにもなります。同じ話は通常の外来診療でも言えます。治療において、数少ない必要最低限の検査により正確な診断を行い、最小限の薬剤により治療を行い、最終的に、よい結果を招くことが医師の高い能力を表すことになります。しかし、先の手術の話でもそうですが、医療保険の多くが採用している「出来高払い」のやり方では、こうした治療は、「儲け」とは無縁です。多くの検査、たくさんの薬、長くかかる治療期間という治療の方が、ずっと、収入が増えるのです。「出来高払い」はこうしたナンセンスな面を含んだ制度でもあるのです。これに歯止めをかける制度が「定額払い」というやり方です。高齢者医療や老人保健施設での介護で行われている方法ですが、入院の一日あたりの費用があらかじめ決められているのです。そうなると「儲け」を考えると、先ほどの「出来高払い」と反対で、できるだけ検査や薬は使わないような方針を取ることになります。かかる費用をできるだけ減らして、一日の差額を大きくしようとします。つまり、儲け主義の医療者にかかると、「出来高払い」制度では「過剰診療」が、「定額払い」制度では「過小診療」が危惧されるということです。

　私自身、医療の経営者として、また、医師として、今の保険制度のこうした欠点に強い問題意識を持っています。矛盾の中でも良質のケアをいかに効率よく提供して、事業として大切な継続性を確保できるか、悩みはつきません。少なくとも、ご利用いただく方々へのサービスを低下させないという決意をスタッフ全員と共有すること、同時に、内部での業務の効率化を進めることが課題と認識し、活動を行っています。では、どのような制度が好ましいのか、プロとしての自覚と責任感を持った立場で発言をしていきたいと考えています。

　また、改革には、私たちのような、ケアの提供者の発想からだけではなく、サービスの受け手である利用者（国民）の意見も採り入れる必要があります。それには、一つの課題があります。それは、良質のヘルスケアにかかる費用の問題です。これまでは、窓口で支払われる医療費について、利用者である患者さんやご家族はあまり関心がなかったと思います。つまり、医療保険制度が整いすぎたために、ことに高齢者において、医療におけるコスト意識があまり育ってこなかったのです。それは制度上の弊害です。薬にしても、もらったけれど自分で判断して飲まないという話を聞きます。自分が財布から支払ったとしたら、そのような行動をするでしょうか。よいサービスは高くつくという当たり前のことを前提とした対策が要ります。そうなると、サービスの受け手も送り手も、お互いに、できる限り無駄を排除していかねばなりません。負担はできるだけ少なく、しかし、最高のサービスをして欲しいと要求するのは、無い物ねだりです。限られた財源をどのように配分し、本当に必要な人が困らないようにするにはどうしたらよいか、知恵を集める必要があります。ある意味で、国民が、医療・介護においても「消費者意識」を持つことは、実質的で納得のいく改革に向かう上で、非常に重要なテーマではないかと考えています。