医療の安全を確保するためには，組織全体で取り組むことが不可欠であるが，個々の医療従事者が安全に対する高い意識を持ち，安全を確保 するよう努力することが最も重要な安全確保対策である。そのためには，個々の医療従事者が安全に医療を提供するための能力を向上させることが重要である。 上記趣旨に基づき安全管理のための職員研修制度を設ける。

職員研修により以下の目的の達成を図る

1. 医療に係る安全管理のための基本的な考え方および具体的な方策について職員に周知徹底する。
2. 個々の職員の安全に対する意識，安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図る。
3. 職種の壁を越えて，職員全体に共有される倫理意識を醸成し，職員の安全管理に対する意識を高める
4. 質の高い安全管理を実施するため，医療安全管理委員や管理者の研修を行う
   • ・全職員に共通する安全管理に関するテーマにおいては年2回程度定期的に開催し，その他の研修に関しては適宜開催する
   • ・新規入職者に対しても，入職時に研修を行う。
   • ・研修の実施内容に関しては記録し，保存する

• (1)　医療の安全管理を効率的かつ円滑に行うためのマニュアルの作成
• 1. ①　医療安全体制に関すること
  2. ②　医療安全対策の各部門に共通する事項
  3. ③　医療安全対策の各部門の個別事項（作業手順，留意事項など）
  4. ④　医療事故発生時の対応方法　　など
     • ・マニュアルは必要に応じて改定を行い実際の業務との整合性を図る
     • ・マニュアルの改訂を行った場合は，全職員に周知する
• (2)　インシデントおよびアクシデント　　　　※7の報告制度
• 　1つの重大事故が発生する前には，多数のインシデントが発生しているといわれている（ハイン リッヒの法則）。重大事故の発生を未然に防止するためには，これらのインシデントを収集・分析することによって原因を究明し，システムの改善策を立案する ことが重要である。そのためには，院内で発生した些細なミスから重大事故に至るまで洩らさず報告するよう指導し，院内で発生するインシデントおよびアクシ デントの実態を十分に把握しておく必要がある。報告書は，院内のシステムや環境の改善にとって貴重な資料である。よって，管理者は報告書が出やすい環境づ くりを推進するとともに，報告制度の意義を職員に理解させるよう勤めなければならない。
• ※7　アクシデント：医療安全に関する用語の項参照
• (3)　業務の標準化などの推進および継続的な業務改善
• 医療安全確保のため，以下の項目の推進を図り，計画，実施，評価の一連の過程を通じた継続的な業務改善を行い，ヒューマンエラーが患者さまの障害に至らないシステムおよびヒューマンエラーが起こりにくいシステムを構築する。
• 1. 業務の標準化
     • (ア)　職種間の連携，患者さまの主体的な医療への参加を促進するために，入院診療計画（クリティカルパス）の導入を推進する
     • (イ)　EBM※8に基づく医療の実践
  2. 業務の統一化
     • (ア)　院内で使用される物品は，採用，保管，配置などの統一化を図る
     • (イ)　医療行為などの作業手順を統一化し徹底を図る。
  3. 業務の規則化（各部門の役割と責任の明確化など）
     • (ア)　業務を安全に行うためにすべての職員の業務を明確にするとともに院内の活動 　をできる限り規則化する。
     • (イ)　各部門にまたがる業務や薬剤関連の業務は，伝達の誤りが生じやすいため，各部門の役割と責任を明確にし関係部門間の合意に基づく規則を作りその遵守に努める。
  4. 正確で効率的な情報管理
     • (ア)　情報伝達の誤りの防止の観点から，記録用紙，伝票類，指示書，処方箋の様式について院内で統一化を図る。
     • (イ)　処方箋の記載方法については，院内で一定の統一化を図る。
     • (ウ)　指示変更がある場合は，変更内容の伝達方法について取り決めをすることが望ましい。
     • (エ)　院内LANを有効に活用し，情報伝達の迅速化，効率化を推進するとともに，情報の共有化を図る。
     • (オ)　院内外の事故事例などの情報を活用し医療安全管理に役立てる。

  ※8 EBM：根拠のある最良の医療

• (4)　医薬品および医療機器・用具の安全管理
• 医薬品（血液も含む）および医療機器・用具について採用から保管，使用にいたるまでの全過程を医療安全の視点から見直し，管理体制の改善，取り扱い方法の周知・徹底など医療安全に有用な体制の整備に努める
• 1. 医薬品の管理体制医薬品の安全は、医薬品安全管理責任者が責任をもって、以下の内容を周知する
     • (ア)　医療事故の中では，医薬品に関連するものが多く，場合によっては，生命に重篤な危険をもたらす可能性がある事を銘記し，医薬品の扱いに関しては，品質管理業務および在庫管理業務を含め慎重な対応が必要である。
     • (イ)　医薬品に関する医療事故の予防のため，処方や指示の内容に疑問があれば，薬剤師や看護師は必ず医師に確認したのち，指示を実行したり，調剤，注射準備や与薬を行うべきである。
     • (ウ)　チーム内での相互チェックシステムが有効に機能するよう，院内で処方の記載内容などを統一化し，周知徹底を図ることが重要である。
     • (エ)　処方に関する薬剤師の疑義照会は，処方に関する誤り，薬物相互作用の点検などきわめて重要である。医師と薬剤師は十分な意思疎通を図り，相互に協力して対応する関係を構築しなければならない。
     • →医薬品事故防止マニュアル，診療情報管理マニュアル，処方箋記載事項院内申し合わせ，薬事委員会との連携
  2. 医療機器の管理体制医療機器の安全は、医療機器安全管理責任者が、責任をもって以下の内容を周知する
     • (ア)　療従事者は、あらかじめ機器の使用方法や設定の誤りに起因する誤作動及びその回避方法を充分理解しておく。
     • (イ)　医療機器等の回路接続を確認し、電波障害による医療機器への影響やその回避方法についても充分理解しておく。
     • (ウ)　医療機器の操作について、初めて取り扱う者に対しては必ず事前教育・研修を行うこととし、必要に応じて指導的立場の者との共同操作等を行う。
     • (エ)　医療用具の点検，保守管理は安全管理上きわめて重要である。あまり使用されていない機器は，定期的に保守点検を行う。(たとえば除細動器など)
     • (オ)　新規採用に当たっては安全管理面を考慮した選択を行う
  3. 輸血の安全確保 医薬品管理に準ずる　　　→　　　輸血管理マニュアルに定める
• (5)　医療の信頼確保のための取り組み
• 　医療における安全確保は病院側の努力だけでは，十分な成果は期待できない。患者さまおよびご家 族の協力が必要不可欠である。患者さまを中心としたチーム医療を実践する中で，患者さま・ご家族と緊密な信頼関係を構築し患者さまの医療参加を推進するこ とが医療事故の防止にとって重要である。(患者の医療参加型安全体制の構築)
• 1. インフォームドコンセントの徹底
  2. 患者さまの自己決定権を擁護し医療参加を推進する

　医療事故を防止するよう，十分な安全対策を講じていたとしても事故はおきることがある。問題は事故発生時に,迅速かつ的確に対応し，事故による被害を最小限にする方策を講じることである。
重大事故発生時の対応に関しては別途詳細なマニュアルを作成する。ここでは当院の基本的な考え方を記述する

重大事故の定義

1. 患者さまおよびご家族から本指針の閲覧の求めがあった場合にはこれに応ずる。
2. 本指針が閲覧可能であることを顧客に周知するように努める（院内掲示）

1. 医療安全管理委員会において，本指針の改定に関する議題を年に最低1回以上取り上げ検討する。
2. (本指針の改訂は医療安全管理委員会において行う。
3. 本指針の改訂は運営会議の承認をもって有効とする。